＊参加者氏名：
→お一人ずつ、ご記入ください。 |
＊参加者氏名のフリガナ（全角）：
|
＊学年：
|
＊生年月日：
|
＊年齢：
|
| ＊性別：男 女 |
＊郵便番号（半角）：
→ハイフンで区切ってください。 |
＊住所：
|
＊電話番号１（緊急連絡先）：
→ハイフンで区切り、半角でご記入ください。 |
電話番号２（緊急連絡先）：
→ハイフンで区切り、半角でご記入ください。 |
電話番号３（緊急連絡先）：
→ハイフンで区切り、半角でご記入ください。 |
＊保護者氏名：
|
＊保護者氏名のフリガナ（全角）：
|
＊メールアドレス：
→半角文字で、ご記入ください。 |
＊参加者の身長：
cm
→半角文字で、ご記入ください。 |
＊参加者の体重：
kg
→半角文字で、ご記入ください。 |
| ＊血液型： |
該当項目をチェックしてください：
かぜをひきやすい 該当あり 該当なし
よく熱を出す 該当あり 該当なし
よく頭痛がする 該当あり 該当なし
気管支が弱い 該当あり 該当なし
ぜん息がある 該当あり 該当なし
扁桃腺がはれる 該当あり 該当なし
よくおなかが痛くなる 該当あり 該当なし
よく便秘をする 該当あり 該当なし
よく下痢をする 該当あり 該当なし
乗り物に酔いやすい 該当あり 該当なし
疲れやすい 該当あり 該当なし
すぐ息切れがする 該当あり 該当なし
よく鼻血をだす 該当あり 該当なし
よくめまいがする 該当あり 該当なし
すぐ動悸がする 該当あり 該当なし
以下、女子の場合のみチェックしてください：
生理がある 該当あり 該当なし
次回予定日
生理痛がひどい 該当あり 該当なし
血の量が多い 該当あり 該当なし
貧血になる 該当あり 該当なし |
大きなケガ、病気などをしたことがありますか？
ある方は記入してください。
手術 該当あり 該当なし
１）年月
箇所
２）年月
箇所
骨折 該当あり 該当なし
１）年月
箇所
２）年月
箇所
アトピー 該当あり 該当なし
１）年月
箇所
２）年月
箇所
ぜん息 該当あり 該当なし
１）年月
箇所
２）年月
箇所
てんかん 該当あり 該当なし
１）年月
箇所
２）年月
箇所
その他 該当あり 該当なし
１）年月
箇所
２）年月
箇所
虫垂炎の手術 していない 手術済み
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健康面や生活面で、特に保護者の心配されること：
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食べ物アレルギー：
|
その他のアレルギー：
例）
植物・動物
薬・ハウスダストなど
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今服用している薬の有無
ある場合は、以下の項目もご記入ください。
薬名
服用時間 |
参加者の趣味、及び特技：
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参加者の性格について：
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|
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＊は、必須入力項目です。
＊「申し込む」のボタンを押して以降に、途中で修正する場合は、
画面上のボタンで前の画面に戻ってください。
ブラウザのボタンを使って前の画面に戻ると、
記入した内容の全てが消えることがあります。 |